―矯正治療に関する同意書―
2018年1月12日 (金)
―矯正治療に関する同意書―
小児矯正
並びに
成人矯正
さらには、
インビザライン矯正、
つまり、
矯正歯科の種類にかかわらず、
『 全ての矯正治療 』
については、
実施させて頂く前に、
必ず、
以下の同意書の
『 内容説明 』
の御時間を設けております。
目的は、
患者様さらには親御様との
これからはじまる、
矯正歯科治療が
『 スムーズに進められる 』
ようにするための、
『 確認事項 』
としております。
保険外診療
（自由診療：自費）となる、
矯正歯科は、
『 高額治療 』
であり
『 長期間治療 』
であることは、
間違いありません。
そのような治療を開始する前には、
しっかりとした
『 確認作業 』が
必要であることは、
当然です。
保険外診療
（自由診療：自費）は、
毎回の御来院時に、
出来る限りの御説明を、
『 特に心掛け 』
もしも、
質問等に、
その場でお答え出来ない場合には、
『 改めて別の御時間 』を
設けて、
『 コミュニケーションの充実 』
を図っております。
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平成３０年１月１２日金曜日：改定
―矯正治療に関する同意書―
下記事項を御理解のもと、矯正治療を開始致します。
■むし歯、歯周病■
矯正治療中の『むし歯、歯周病治療』のための、
矯正装置除去に伴う新たな装置製作については、
別途、製作料を頂きます（数～数十万円）事情。
▲診療予約・診療中止時の返戻金額（解約金）▲
５分以上の遅刻については、別日にさせて頂きます事情。
また、
『２回連続並びに通算４回に渡るキャンセル』
さらに
患者様都合の『引っ越し・病気療養等』
さらに
『担当医都合』による診療中止の場合には、
診療費（契約金）を２４回数
（ 診療開始月を１回数とカウントする）にて償却する事情。
但し、
診療費（契約金）の分割払いには返還金はありません。
注意（現在、診療費（契約金）の分割払いは設定しておりません）
●歯根吸収
矯正治療に伴う歯の根の先端が短くなる状態（歯根吸収）
になるケースが多々御座います事。
その吸収の進行具合によっては、
矯正治療を中断・中止致す事情。
◆後戻り◆
保定装置を指示通りに使用しない為に生じた後戻り
（治療前の位置に歯が戻ってしまった事、
また治療前の位置に近づいてしまった事）
に対する再治療費は別途、有料となります
（数～数十万円）事情。
▼顎関節症▼
顎関節症をお持ちでありながら、
自覚症状が無い状態で、
矯正治療を開始後に顎関節症状が発症する場合が
御座います。
その際には、矯正治療を中断し、
症状の改善治療を優先致します。
偶然、
矯正治療中に起こった事で、
矯正治療によって起こる症状ではないという
御理解を頂く事情。
★治療内容の変更★
治療期間、治療方法、治療費等、
様々な計画予想範囲を超えた状況が発生してしまう場合が
ある事情。
また、
患者様の協力不足による変更の発生と伴う別途、
治療費の追加が発生する事情。
（数～数十万円）
上記内容について了承致しました。
署名 印
