【　小児矯正終了確認書　】

2018年1月8日 (月)

明けまして

おめでとうございます。

 

今年も

宜しく御願い申し上げます。

 

 

小児矯正終了にあたり、
以下の

確認書をお渡ししております。

 

 

これから、
小児矯正を終了

とする時の条件について、
考察していきたいと思います。

 

 

 

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○○○○　様
【　小児矯正終了確認書　】

 

平成○○年○○月○○日○曜日に

御来院頂き、

有り難う御座います。

 

 

その際に御説明

致しましたように、
○○○○様の

小児矯正歯科診療

については、
上記の御来院日時から

１年間　は、
３ヶ月に１回

の小児矯正メンテナンス期間として、
１回処置料：５千円で拝見致し、
期間終了にて、

小児矯正診療を

終了　と致します。

 

 

メンテナンス期間中に、
矯正治療の必要が認められた

場合には、
再度の小児矯正治療を

実施致しますが、

 

メンテナンス期間

（上記の御来院日時から

１年間までの

○○年○○月○○日迄）

終了後の矯正治療については、

 

如何なる治療状況

（治療途中等）であっても、

 

【　成人矯正　】

 

御契約後の

診療対応となりますことを、
お伝え申し上げます。

 

 

きむら歯科医院
院長

 

上記内容について了承致しました。
平成　　年　　月　　日

 

署名                                                           印
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カテゴリー : 小児矯正